Case

Birgitta arbetar vid datorn hela dagarna. Sedan ett par månader vaknar hon på nätterna av domningar och stickningar i höger hand. Det är tummen, pekfingret, långfingret och tumsidan av ringfingret som somnar, just det område som försörjs av n. medianus (mediannerven). Lillfingret är opåverkat; det sköts av n. ulnaris (armbågsnerven).

Besvären beror på att n. medianus kläms i karpaltunneln (den trånga passagen i handloven), där nerven löper tillsammans med nio böjsenor. Taket över tunneln utgörs av retinaculum flexorum (lig. carpi transversum, det tvärgående handledsbandet). När vävnaden runt senorna svullnar ökar trycket i tunneln och nerven kläms. Det är ett karpalkanalsyndrom.

Birgitta har börjat tappa saker och tycker att greppet känns svagt. I thenar (tumvallen) ser musklerna tunnare ut än på den andra handen. De tre tummuskler som n. medianus styr försvagas: m. abductor pollicis brevis (kort tumbortförare), m. flexor pollicis brevis (kort tumböjare) och m. opponens pollicis (tummens motställare). Därför fungerar oppositionen (att föra tummen mot lillfingret) sämre.

Hon får en ortos (avlastande skena) som håller handloven rakt på natten, så att karpaltunneln inte trycks ihop när handen böjs i flexion. Hon går också igenom hur hon kan arbeta vid datorn med handloven i neutralläge. Om besvären inte ger med sig kan man kirurgiskt dela retinaculum flexorum för att ge nerven mer plats.

Daniel cyklar ofta i flera timmar med tyngden vilande mot handflatans yttre del. Efter de längsta passen domnar lillfingret och ringfingret, och han har blivit fumlig när han ska sprida fingrarna eller hålla ett papper mellan dem.

Symtomen kommer från n. ulnaris (armbågsnerven), som passerar genom Guyons kanal (canalis ulnaris) på lillfingersidan av handloven. När nerven kläms där av det ihållande trycket mot styret påverkas de muskler den styr. På lillfingersidan ligger hypothenar (lillfingervallen) med m. abductor digiti minimi (lillfingrets bortförare) och m. opponens digiti minimi (lillfingrets motställare).

Mest märks att precisionen försvinner. Det beror på att n. ulnaris också styr mm. interossei (musklerna mellan mellanhandsbenen), som sprider och för ihop fingrarna i abduktion och adduktion, samt m. adductor pollicis (tummens inåtförare) och de två inre mm. lumbricales (maskformiga musklerna till ring- och lillfinger). När de försvagas kan handen så småningom anta en klohand, där ring- och lillfinger står böjda i ytterlederna men sträckta i grundlederna.

Eftersom besvären beror på tryck är första åtgärden att avlasta: ändrad handställning på styret, vadderade handskar och fler pauser. Han får också en ortos (avlastande skena) som låter handloven vila. När trycket mot Guyons kanal minskar brukar n. ulnaris återhämta sig.

Margareta har fått allt mer ont vid tummens bas. Det värker när hon vrider om nyckeln, öppnar en burk eller knäpper en knapp, alltså när hon belastar nyckelgreppet och fingertoppsgreppet.

Smärtan sitter i articulatio carpometacarpea pollicis (tummens bassled, CMC I), leden mellan os trapezium (stora mångkantsbenet) och os metacarpale I (tummens mellanhandsben). Det är en sadelled, vars form normalt ger tummen dess stora rörlighet, inte minst oppositionen (att föra tummen mot fingertopparna). Med åren har brosket i leden nötts ned och hon har utvecklat artros (ledförslitning). När artrosen sitter i just tummens bassled kallas den rhizartros, och den är vanlig hos äldre kvinnor.

Leden är svullen och öm, och tummen har börjat dras inåt i adduktion samtidigt som greppet blivit svagare. I thenar (tumvallen) orkar m. opponens pollicis (tummens motställare) och m. abductor pollicis brevis (kort tumbortförare) mindre.

Margareta får en ortos (stödskena) som stabiliserar tummens bassled men lämnar fingrarna fria, så att hon kan använda handen med mindre smärta. Hon går igenom hur hon kan skona leden genom att undvika hårda kraftgrepp och välja redskap med grova handtag, och får övningar för de tummuskler som styr opposition och abduktion. Vid svår artros kan leden opereras.

Karl-Erik märker att han inte längre kan lägga höger hand helt platt mot bordet. I handflatan har det vuxit fram en fast, oöm sträng som går från mitten av handen ut mot ringfingret och lillfingret, och fingrarna dras långsamt in mot handflatan.

Det rör sig om en Dupuytren kontraktur, där den palmära aponeurosen (aponeurosis palmaris, bindvävsplattan under huden i handflatan) förtjockas och drar ihop sig. Strängen ger med tiden en flexionskontraktur (en bestående böjställning där fingret inte går att räta ut). Det börjar oftast i articulatio metacarpophalangea (fingrets grundled) och kan sprida sig till articulatio interphalangea proximalis (mellersta fingerleden). Ring- och lillfinger drabbas oftast, och tillståndet är vanligast hos äldre män.

Karl-Erik kan fortfarande böja fingrarna utan problem. Det är extensionen (att sträcka ut dem) som inte längre fungerar. Han har ingen egentlig smärta, men handen fastnar i fickorna och han tappar greppet om verktyg.

Eftersom ringfingret nu står tydligt böjt i grundleden remitteras han för åtgärd. Strängen i den palmära aponeurosen kan delas eller tas bort kirurgiskt så att fingret kan sträckas igen. Efteråt följer handträning hos arbetsterapeut, ofta med en ortos (stödskena) som håller fingret sträckt nattetid, för att behålla det återvunna rörelseomfånget.

Sofia får under en handbollsmatch en hård stöt rakt på långfingret, så att den mellersta delen tvingas i böjning. Det gör ont över den mellersta fingerleden, och under de följande dagarna får hon allt svårare att räta ut fingret i den leden.

Det hon drabbats av är en buttoniere deformitet, som påverkar PIP-leden, articulatio interphalangea proximalis (den mellersta fingerleden). Vid stöten har den del av extensorsenan (sträcksenan) som ska räta ut PIP-leden skadats. När senan inte längre håller emot sjunker leden ned i flexion (böjt läge), medan ytterleden i stället dras i extension (sträckt läge). Det är den typiska felställningen.

När Sofia undersöks kan hon böja fingret, men hon kan inte själv hålla PIP-leden rakt sträckt. Det är viktigt att skadan fångas tidigt, innan felställningen hinner bli stel.

Behandlingen är oftast att leden får vila i en ortos (skena) som håller PIP-leden helt sträckt under flera veckor medan extensorsenan läker, samtidigt som ytterleden och grundleden tillåts röra sig. Därefter lägger arbetsterapeuten till gradvis rörelseträning så att Sofia får tillbaka full flexion och extension i fingret. Om felställningen redan hunnit bli stel kan en operation behövas.